questionnaire santé
DES INFORMATIONS CAPITALES

pour un meilleur capital-santé

Voici des indications indispensables afin que la fondatrice puisse vous guider
Nom/Prénom:
Adresse:
No tél.:
ma grandeur:
mon poids:
mon âge:


Ma température au réveil:
J’aimerais perdre (en kg ):
Mes rondeurs se logent:
J’ai souvent envie de:
sucré
salé
J’ai souvent faim entre les repas (oui/non):
(oui ou non )
Je n’aime pas les aliments suivants:
(oui ou non )
Je mange beaucoup de produits laitiers:
(oui ou non )
Je mange beaucoup de charcuterie:
(oui ou non )
Je mange beaucoup de chocolat:
(oui ou non )
Je bois beaucoup de café:
(oui ou non )
Je fume:
Je bois de l’alcool:
Je dors mal:
Je suis stressé(e):


Je souffre de:
cholestérol
diabète
hypertension
constipation
allergie
hypoglycémie
mauvaise digestion
cystite
mycoses
acouphène
migraines
douleurs articulaires
autres problèmes
13
J’ai eu les opérations suivantes:
Ma dernière visite médicale remonte à:
Voici les résultats:
Je prends les médicaments suivants:


DECRIVEZ COMMENT VOUS AVEZ MANGE HIER

matin:
midi:
soir:
Qu’avez-vous bu ?:
Avez vous eu faim dans la journée ?:
(oui ou non )
avez vous eu envie de sucré ? de salé ? Quel aliment ?:
Avez vous bien pu éliminer ?:
(oui ou non )
Allez vous tous les jours à selles ?:
(oui ou non )
Vous urinez combien de fois par jour ?:
Date du jour:


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ANEMOAPR08 15
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